BLANGKO PENDAFTARAN PKBM-ALBANTANI

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON WARGA BELAJAR PKBM-ALBANTANI

KEC. BANTAN KAB. BENGKALIS

Nama                                    : ……………………………………………………………………………..

tempat & Tgl Lahir           : ……………………………………………………………………………..

Alamat Rumah                  : ……………………………………………………………………………..

Agama                                  : ……………………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir        : ……………………………………………………………………………..

No Identitas (KTP)           : ………………………………………… (Bagi yang berumur diatas 17 tahun)

No HP/ Telp                        : ……………………………………………………………………………..

Program pilihan                                : Silahkan dipilih dan dilingkari

a.       Program Penyetaraan Paket A

b.      Program Penyetaraan Paket B

c.       Program Penyetaraan Paket C

………………………..., ……….., …….. 2011

Hormat Saya,

( ………………………………………………)

Nama jelas dan Tanda Tangan

Syarat Administrasi :

1.       Foto Copy Ijazah SLTP/MTS                         : 2 Lembar dilegalisir

2.       Foto Copy KTP                                             : 2 Lembar